Celiakia

Celiakia – patogeneza, diagnostyka, profilaktyka

Oceń artykuł

Celiakia – choroba trzewna – to trwająca całe życie autoimmunologiczna choroba o podłożu genetycznym, związana z trwałą nietolerancją glutenu i charakteryzująca się zaburzeniami trawienia oraz wchłaniania jelitowego.

Gluten – to frakcja białkowa, którą otrzymuje się podczas wymywania skrobi i rozpuszczalnych składników z mąki pszennej pod bieżącą wodą. Pod względem chemicznym jest to związek zbudowany z setek kompleksów białkowych, klasyfikowany ze względu na ich rozpuszczalność w roztworach wodno-alkoholowych na prolaminy ( rozpuszczalne w alkoholach ) oraz gluteniny (nierozpuszczalne w alkoholach ).

Do prolamin, odpowiedzialnych za patologiczne niszczenie kosmków jelitowych,  zaliczamy :

gliadynę – zawartą w pszenicy – dzieloną dalej na frakcje alfa, beta, gamma, omega, a za najbardziej szkodliwą dla naszego organizmu uważa się gliadynę alfa

sekalinę – zawartą w życie

hordeinę – zawartą w jęczmieniu

aweninę – zawartą w owsie

to właśnie te cztery białka zbóż są głównym czynnikiem sprawczym celiakii.

Chociaż wartość odżywcza glutenu jest niewielka, to zawiera on sporą ilość sulfonaminokwasów.

Warto również wspomnieć, iż zawartość glutenu w ziarnach pszenicy zależy w dużym stopniu od genotypu odmiany pszenicy, stopnia nawożenia azotowego, stopnia dojrzałości zboża oraz terminu zbioru.

Struktura glutenu jest niejednorodna, składa się on z białka (75-86%), polisacharydów (10%), lipidów (8%), składników mineralnych (2%). Cechuje się dużą sprężystością i elastycznością. Ma zdolność wiązania tłuszczu z wodą, emulgacji i stabilizacji. Jest doskonałym nośnikiem dla aromatów i przypraw. Ze względu na swoje właściwości często i chętnie wykorzystywany jest przez producentów jako dodatek do żywności ima zastosowanie w produkcji wielu środków spożywczych.

 

Patogeneza celiakii

Szczególna budowa chemiczna rozpuszczalnej w alkoholach frakcji glutenu – prolamin, charakteryzująca się dużą zawartością aminokwasów proliny i glutaminy, czyni je odpornymi na trawienie przez enzymy proteolityczne. Skutkuje to gromadzeniem niestrawionych fragmentów białkowych w świetle jelita cienkiego. Występująca w tkance jelita cienkiego transglutaminaza tkankowa deaminuje niestrawione peptydy zwiększając ich zdolność wiązania się z komórkami prezentujących antygen. Efektem tego jest kaskada reakcji immunologicznych, skutkująca uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego przez cytokiny wytwarzane przez limfocyty T oraz dalej przez wytwarzanie przeciwciał przez limfocyty B.

Minimalna ilość aminokwasów występujących w odpowiedniej sekwencji, która może spowodować aktywację limfocytów T i rozpocząć nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego (a w konsekwencji doprowadzić do uszkodzenia bł. śluzowej jelita cienkiego) wynosi 9, a optymalnie 10-15. Sekwencje aminokwasów odpowiedzialnych za wyzwolenie reakcji autoimmunologicznej zawierają często sąsiadujące ze sobą cząstki glutaminy i proliny np..: P-S-Q-Q (prolina-seryna-glutamina-glutamina) ; Q-Q-Q-P ; P-Q-P-Q .

W patogenezie celiakii rozważa się także udział wirusa Adenowirusa typ 12E1A ze względu na podobieństwo sekwencji aminokwasowej białka wirusowego i alfa-gliadyny oraz występujący u niektórych pacjentów ostry początek choroby.

Aby cząsteczka glutenu mogła wykazać swoje toksyczne działanie musi przekroczyć barierę jelitową i zostać przetransportowana przez warstwę nabłonka do błony podstawnej. W warunkach fizjologicznych jedynie znikoma część makromolekuł ma taka możliwość. Wykazano , że cząstki glutenu w około 10% mogą przenikać drogą paracelularną (droga międzykomórkową boczną) zachowując swoją antygenowość, powodują wzrost ekspresji zonuliny. Zonulina jest to endogenną proteazą modelującą przepuszczalność ścisłych połączeń pomiędzy komórkami w przewodzie pokarmowym. Wzrost ekspresji zonuliny skutkuje rozluźnieniem struktur jelita czyli tzw “przeciekającym jelitem”. Podwyższony poziom zonuliny odnotowano również w takich jednostkach chorobowych jak: insulinozależna cukrzyca, RZS, stwiardnienie rozsiane oraz celiakia.

Jak wspomniałam za główny czynnik autogenny w uaktywnieniu celiakii u osób predysponowanych genetycznie stanowi tTG transglutaminaza tkankowa. I pomimo, że do dzisiaj niejasna jest rola transglutaminazy tkankowej w fizjologii – uważa się, że enzym ten należy do dużej grupy białek zaangażowanych w utrzymanie hemostazy, w tworzenie skóry i gojenie ran. Prawdopodobnie istnieje ścisła korelacja między aktywnością enzymu a proliferacją, różnicowaniem i śmiercią komórek; tTG może mieć również znaczenie w formowaniu macierzy międzykomórkowej. To rola tego enzymu w patologicznym mechanizmie nietolerancji glutenu jest coraz dokładniej badana. Wykazano, że tTG powoduje deaminację glutenu – zastępuje glutaminę w peptydach na ujemnie naładowany kwas glutaminowy, co zwiększa powinowactwo nowopowstałych cząstek do specyficznych halopeptydów HLA- DQ2 DQ8 obecnych na komórkach prezentujących antygen (makrofagi, kom dendrytyczne, limfocyty B) i tym samym dalej może pobudzać swoiste limfocyty T znajdujące się w blaszce właściwej.

Konsekwencją tych procesów są zmiany morfologiczne w obrębie śluzówki jelita cienkiego powodujące objawy kliniczne

 

Celiakia – diagnostyka

 

W stawianiu diagnozy enteropatii glutenozależnej niezwykle pomocne są badania laboratoryjne. Do najczęściej oznaczanych markerów celiakii należą:

  • przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA w klasie IgA i IgG
  • przeciwciała przeciwko endomysium (EmA w klasie IgA i IgG)
  • przeciwciała przeciwko tTG w klasie IgA – jest to najbardziej przydatny diagnostycznie test, cechuje go swoistość 98% oraz czułość 99%

Podczas badań laboratoryjnych można stwierdzić niskie stężenie hemoglobiny, erytrocytów i leukocytów, niskie stężenie żelaza, sodu, potasu, magnezu, cynku, wit B12 i kwasu foliowego.

Jednak nadal “złotym standardem” w diagnozie choroby trzewnej jest biopsja jelita cienkiego. Podczas wykonywania gastroskopii zaleca się pobranie 4 wycinków do oceny histopatologicznej. Do klasyfikacji zmian w obrębie jelita cienkiego służy skala Marsha-Oberhubera.

Typ 0 – przednaciekowy – budowa mikroskopowa bł. śluz. jest prawidłowa. a liczba limfocytów jest mniejsza niż 40/100 kom. nabłonkowych

Typ 1 – zmiany naciekowe, zachowana prawidłowa struktura kosmków i wielkość krypt, jedyne odchylenie to naciek śródbłonkowy złożony z limfocytów (ponad 40 kom. limfocytów na 100 kom. nabłonkowych)

Typ 2 – hiperpastyczny – do zmian naciekowych dołącza się hipertrofia (=przerost) krypt

Typ 3a – destrukcyjny – łagodne skrócenie kosmków i wydłużenie krypt

Typ 3b – destrukcyjny – znaczący zanik kosmków i wzrost wydłużenia krypt

Typ 3c – destrukcyjny – płaska bł. śluz. (pozbawiona kosmków) i wzrost wysokości krypt

Typ 4 – hipoplastyczno-zanikowy – charakteryzuje się płaską bł. śluz. z normalną wysokością krypt oraz prawidłową liczbą limfocytów śródnabłonkowych.

 

Aby rozpoznać chorobę trzewną, należy stwierdzić minimum 2 z 3 wymienionych wcześniej przeciwciał, obecność typowych dla celiakii zmian morfologicznych w bł. śluz. jelita cienkiego oraz zanik przeciwciał po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

 

Należy pamiętać, że bez konsultacji z lekarzem gastroenterologiem nie należy samemu wprowadzać diety bezglutenowej, gdyż może to uniemożliwić postawienie prawidłowego rozpoznania.

Pomocne w takich przypadkach mogą być testy genetyczne, bo ich wynik pozostaje niezmienny po przejściu na dietę. Jeżeli osoba nie posiada wersji genów HLA DQ2 DQ8, które są charakterystyczne przy celiakii, z całą pewnością można ją wykluczyć. Ale z drugiej strony ich obecność nie jest potwierdzeniem celiakii, są one warunkiem koniecznym , ale niewystarczającym do wystąpienia choroby.

 

W celach diagnostycznych wykonuje się prowokację glutenem w dawce około 15g/doba przez okres minimum 6 tyg – a następnie wykonuje badania przeciwciał oraz stopnia zaniku kosmków (biopsja).

Prowokacji glutenem nie wprowadza się u dzieci do 5r.ż. i młodzieży w okresie dojrzewania.

 

Celiakia – profilaktyka

Obecnie najbardziej powszechna jest profilaktyka trzeciorzędowa – czyli dieta eliminacyjna i drugorzędowa – do której zaliczamy prawidłową diagnostykę.

Profilaktyka pierwszorzędowa – czyli ograniczanie czynników ryzyka – jest bardzo słabo rozwinięta.

Stwierdzono, że dla ochrony przed celiakią duże znaczenie ma moment wprowadzenia glutenu do diety dziecka. Zarówno zbyt wczesne włączenie glutenu do diety bądź zbyt późne podanie glutenu dziecku zwiększają ryzyko zachorowania na chorobę trzewną.

Od 1 stycznia 2007r. w krajach UE zaleca się wprowadzenie glutenu do diety dziecka w ilości nie większej niż 2g na dobę nie wcześniej niż w 5 miesiącu życia( dzieci karmione mlekiem matki) i nie później niż w 6 miesiącu życia (dzieci karmione mlekiem modyfikowanym).

0 odpowiedzi

Zostaw swój komentarz

Przyłącz się do dyskusji.
Napisz komentarz.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *